L’intégrité des paiements (IP) est d’une importance inégalée dans le système de soins de santé américain, de sorte que l’évaluation des demandes et le remboursement sont effectués avec la plus grande précision. Avec une valeur de marché de 9 milliards de dollars et plus, rien que dans le secteur des soins de santé, la croissance de l’industrie de l’IP témoigne de son rôle indispensable dans les soins de santé.
Rôle et croissance de l’industrie de l’information
L’industrie de l’IP constitue une sorte de couverture de sécurité pour l’exactitude financière des soins de santé aux États-Unis. C’est le mécanisme qui examine chaque demande de soins de santé, afin que les paiements soient effectués correctement et que la fraude soit réduite au minimum. Le système de santé américain, qui constitue l’un des marchés les plus complexes et les plus étendus, doit rendre les processus de facturation aussi simples que possible. Il en résulte une dépendance croissante à l’égard de l’industrie de l’IP.
Récemment, les dépenses de santé sont montées en flèche, atteignant le chiffre stupéfiant de 4,1 billions de dollars en 2020, selon les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Cette augmentation des dépenses a renforcé la nécessité de disposer d’un système d’information géographique impressionnant. La croissance de l’industrie de l’IP a suivi cette tendance, avec une valeur de marché de 9 milliards de dollars.
Impact de l’IA et de la VBC
Le vent du changement souffle sur le paysage de l’IP, grâce à deux perturbateurs majeurs : l’intelligence artificielle (IA) et les soins fondés sur la valeur (SFV).
L’IA générative a la capacité d’analyser de vastes ensembles de données, d’identifier des modèles et de générer des connaissances qui étaient auparavant inaccessibles. Pour l’IP, l’IA générative peut rapidement examiner et synthétiser diverses sources de données, ce qui permet d’améliorer l’efficacité du traitement des demandes d’indemnisation et de la détection des fraudes. Cela signifie moins d’erreurs et des remboursements plus rapides, ce qui est bénéfique à la fois pour les payeurs et les prestataires.
Le secteur des soins de santé a connu une évolution considérable vers la VBC. Dans le cadre du modèle traditionnel de rémunération à l’acte, les prestataires étaient rémunérés en fonction du volume de services rendus. Contrairement à la VBC, le remboursement est lié aux résultats en matière de santé. Si cette évolution promet d’améliorer la qualité des soins, elle introduit de nouvelles complexités et des erreurs potentielles dans les processus de paiement. L’industrie de l’IP vise à contrecarrer ce phénomène en se concentrant sur l’intégrité de ces remboursements basés sur les résultats.
Chaîne de valeur de l’intégrité des paiements
Le processus d’IP n’est pas une entité monolithique mais une chaîne de valeur sophistiquée qui englobe à la fois les capacités de prépaiement et de postpaiement. Il s’appuie sur un mélange de logiciels de pointe, d’analyses avancées et d’examens d’experts pour identifier et rectifier les erreurs de facturation et les fraudes.
Les activités de prépaiement consistent à vérifier en temps réel si les demandes de remboursement ne comportent pas d’inexactitudes ou d’anomalies avant que le paiement ne soit effectué. Ces contrôles s’appuient sur des algorithmes d’IA pour signaler les demandes potentiellement problématiques, ce qui permet une correction immédiate. Les activités post-paiement impliquent des audits rétrospectifs visant à recouvrer les trop-perçus et à mettre au jour les activités frauduleuses. Cette double approche crée un système de contrôles et de contrepoids qui préserve l’intégrité des paiements de soins de santé.
Complexité des paiements de soins de santé aux États-Unis
Le système de santé américain est un système confus caractérisé par une multitude de payeurs, chacun ayant ses propres règles et réglementations, et par un réseau complexe de prestataires et de services de santé. Avec une telle complexité, il n’est pas surprenant que des erreurs se produisent naturellement.
L’industrie de l’IP tente de protéger contre ces erreurs, en jouant un rôle crucial de contrôle et d’équilibre. Il est conçu pour examiner chaque demande, en s’assurant qu’elle est conforme aux directives du payeur et qu’elle reflète fidèlement les services fournis. Ce faisant, il contribue à prévenir les paiements indus et les inexactitudes de facturation, qui pourraient autrement entraîner des pertes financières pour les payeurs comme pour les prestataires.
Innovation technologique dans l’IP
L’IA et l’apprentissage automatique, utilisés dans l’IP, ont la capacité de passer au crible des montagnes de données à des vitesses inimaginables pour des évaluateurs humains. Ils peuvent repérer des écarts et des tendances qui échapperaient aux auditeurs humains les plus expérimentés.
L’IA générative, en particulier, fait d’immenses promesses. Il peut analyser les données historiques des demandes de remboursement, les dossiers des prestataires et les codes de facturation afin de générer des informations qui permettront de prendre des décisions plus judicieuses à l’avenir. En automatisant le processus de révision, l’IA générative réduit le risque d’erreurs et libère des ressources humaines pour des tâches plus stratégiques.
Défis et opportunités de la VBC
Si la VBC promet d’aligner les paiements des soins de santé sur l’amélioration des résultats pour les patients, elle introduit une nouvelle série de défis. Dans le cadre de la VBC, les paiements sont subordonnés au respect de critères de performance et de normes de qualité spécifiques. Cette évolution nécessite des solutions innovantes en matière d’IP afin de garantir que les paiements sont effectués de manière précise et équitable.
L’un des principaux défis est la nécessité d’une analyse complète des données pour mesurer avec précision les résultats des soins de santé. Les systèmes d’IP doivent s’adapter pour saisir et analyser les données relatives à la santé des patients, à l’efficacité des traitements et aux résultats à long terme. Cela nécessite des algorithmes d’IA sophistiqués capables de traiter et d’interpréter divers ensembles de données.
La VBC a besoin d’une plus grande collaboration entre les payeurs et les fournisseurs. Comme les modèles de remboursement changent et s’adaptent aux nouvelles réglementations, les deux parties doivent travailler ensemble pour définir, suivre et rendre compte des résultats. Cette collaboration peut être facilitée par des systèmes d’IP intégrés qui partagent les données et les informations de manière transparente.
Tendances futures de l’IP
L’avenir de l’industrie de l’IP est lié aux progrès technologiques et à l’adoption croissante du VBC. Alors que ces tendances continuent de façonner le paysage des soins de santé, on peut s’attendre à plusieurs évolutions majeures.
Premièrement, le rôle de l’IA générative dans l’IP est appelé à se développer. À mesure que les algorithmes d’IA deviennent plus sophistiqués et capables de traiter des données non structurées, ils joueront un rôle encore plus important pour garantir l’exactitude des paiements. Il en résultera un traitement plus rapide des demandes, une réduction de la fraude et une amélioration de l’efficacité globale.
Deuxièmement, l’IP deviendra plus proactive. Plutôt que de se contenter de réagir aux erreurs après que les paiements ont été effectués, les systèmes d’IP se concentreront de plus en plus sur la prévention des erreurs avant qu’elles ne se produisent. Cette évolution vers une intégrité proactive des paiements permettra aux payeurs et aux prestataires de gagner un temps précieux et d’économiser des ressources.
Troisièmement, l’industrie de l’IP sera de plus en plus interconnectée. Avec la prolifération des dossiers médicaux électroniques et des plateformes de partage de données, les systèmes d’IP auront davantage accès aux données en temps réel.
Implications pour les parties prenantes
Les organismes de prestation de soins, tels que les hôpitaux et les cliniques, doivent utiliser l’IA et l’analyse de données. Ces outils aident les prestataires à répondre aux exigences de la VBC afin que les paiements reflètent fidèlement la qualité des soins dispensés.
Les sociétés de services PI, en particulier, devraient bénéficier de ces changements. Elles doivent se positionner en tant que leaders des solutions d’intégrité des paiements pilotées par l’IA, en proposant des services innovants qui répondent aux besoins évolutifs du secteur de la santé.
Les investisseurs devraient tenir compte du potentiel de croissance du secteur PI. Alors que le secteur continue de se développer et d’innover, il existe de nombreuses opportunités d’investissement dans les startups d’IA et d’analyse de données qui se concentrent sur l’intégrité des paiements de soins de santé.
